轻医美诊所备案凭证备案信息表

轻医美诊所备案凭证备案信息表

轻型医疗美容诊所备案凭证备案信息表诊所备案信息表说明，诊所备案信息表是诊所备案时应提交的材料之一。个人或单位设立诊所的，应当按照《诊所备案管理暂行办法》的要求填写并提交本表。

一、备案编号

备案编号(以下简称“编号”)应与《诊所备案证》上的编号一致。

项目填写说明书

(1)诊所名称。应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。

(2)诊所地址。具体地址为诊所所在地。

(3)设置单位名称。单位相关资质证书登记名称；个人设置诊所，不填写此项。

（4）设立单位资格证书。包括公共机构法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书、工商登记证、社会和行业组织登记证等证书的名称和编号；个人设立诊所，不填写此项。

(5)设置人

1.个人设置诊所，填写个人信息；

2.设立诊所的法人或者其他组织，其代表人为设立人；

三、两人以上合伙设立诊所，合伙人共同为设立人，(六)诊所法定代表人。根据实际情况填写。

（7）诊所主要负责人。根据实际情况填写。如果与诊所的法定代表人是同一人，请在项目名称下方填写“同一诊所的法定代表人”。

（8）其他医生、护士、药学家和医疗技术人员可以根据实际在诊所执业的医务人员填写，也可以附上另一页。如果没有上述人员，请在项目名称下方填写“无”。

(九)所有制形式

1.以私人形式设置个人诊所；

2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。

(十)经营性质。分为三类:营利性、非营利性(政府办)和非营利性(非政府办)，根据实际情况填写。

（11）诊所类型。它分为五类：普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医（综合）诊所和中西医结合诊所。根据实际情况填写。

（）诊断和治疗科目。按照《医疗机构诊疗科目清单》的要求填写一级科目。诊断和治疗科目应与在诊所注册的执业医师的执业范围一致。

(十三)服务模式。根据实际情况填写。

(十四)设置人签名。设置人签名由本说明第(五)项填写。

（15）委托经办人签字。诊所备案不是由设置人办理的，而是委托他人办理的。应提供委托书，包括委托人和受托人的姓名和身份证号码，委托人必须亲自签字。

(十六)备案机关意见

1.备案机关盖章：可以是卫生行政部门或者卫生行政部门

中医药主管部门的公章，也可作为备案专用章。

2.审核人是指受理备案并对备案材料进行审核的人员。#美容诊所 #医疗美容

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