轻医美诊所备案凭证备案信息表.
轻医美诊所备案凭证备案信息表
轻型医疗美容诊所备案凭证备案信息表诊所备案信息表说明,诊所备案信息表是诊所备案时应提交的材料之一。个人或单位设立诊所的,应当按照《诊所备案管理暂行办法》的要求填写并提交本表。
一、备案编号
备案编号(以下简称“编号”)应与《诊所备案证》上的编号一致。
项目填写说明书
(1)诊所名称。应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
(2)诊所地址。具体地址为诊所所在地。
(3)设置单位名称。单位相关资质证书登记名称;个人设置诊所,不填写此项。
(4)设立单位资格证书。包括公共机构法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书、工商登记证、社会和行业组织登记证等证书的名称和编号;个人设立诊所,不填写此项。
(5)设置人
1.个人设置诊所,填写个人信息;
2.设立诊所的法人或者其他组织,其代表人为设立人;
三、两人以上合伙设立诊所,合伙人共同为设立人,(六)诊所法定代表人。根据实际情况填写。
(7)诊所主要负责人。根据实际情况填写。如果与诊所的法定代表人是同一人,请在项目名称下方填写“同一诊所的法定代表人”。
(8)其他医生、护士、药学家和医疗技术人员可以根据实际在诊所执业的医务人员填写,也可以附上另一页。如果没有上述人员,请在项目名称下方填写“无”。
(九)所有制形式
1.以私人形式设置个人诊所;
2.单位设置诊所,所有制形式应与单位所有制形式一致。
(十)经营性质。分为三类:营利性、非营利性(政府办)和非营利性(非政府办),根据实际情况填写。
(11)诊所类型。它分为五类:普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医(综合)诊所和中西医结合诊所。根据实际情况填写。
(12)诊断和治疗科目。按照《医疗机构诊疗科目清单》的要求填写一级科目。诊断和治疗科目应与在诊所注册的执业医师的执业范围一致。
(十三)服务模式。根据实际情况填写。
(十四)设置人签名。设置人签名由本说明第(五)项填写。
(15)委托经办人签字。诊所备案不是由设置人办理的,而是委托他人办理的。应提供委托书,包括委托人和受托人的姓名和身份证号码,委托人必须亲自签字。
(十六)备案机关意见
1.备案机关盖章:可以是卫生行政部门或者卫生行政部门
中医药主管部门的公章,也可作为备案专用章。
2.审核人是指受理备案并对备案材料进行审核的人员。#美容诊所 #医疗美容
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