诊所备案信息表 一步一步的告诉你怎么填写

(一)诊所名称。营业执照名称。

诊所地址。营业执照地址。

(三)设定单位名称。有关资格证书登记的单位名称。

(四)设置单位资质证书。企业法人营业执照、企业法人证书、工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证书的名称和编号。

(5)设置人。1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙人设立诊所，合伙人共同设置人。

第六，诊所法定代表人。填写法人信息。

(7)诊所主要负责人。填写医生信息。如果你和诊所的法定代表人是同一个人，在项目名称下填写“同一诊所的法定代表人”。

(八)其他医生、护士、药学人员和医疗技术人员可以根据实际情况填写在诊所执业的医务人员，也可以附上另一页。如果没有上述人员，在项目名称下填写“无”。

(九)所有制形式。1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。

(十)经营性质。分为三类：营利性、非营利性(政府办)和非营利性(非政府办)，一般选择营利性。

(十一)诊所类型。分为五类:普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医(综合)诊所和中西医结合诊所，根据实际情况选择钩子。

(十二)诊疗科目。根据《医疗机构诊疗科目清单》的要求，填写一级科目，诊疗科目应与在诊所注册的执业医师的执业范围一致。

(十三)服务模式。填写“门诊”。

(十四)设置人签字。法人签字或加盖法人印章，时间处加盖公章。

(十五)委托人签字。诊所备案不是由设置人处理，而是由他人处理。需要提供委托书，包括委托人和受托人的姓名和身份证号码，委托人必须亲自签字。时间需要加盖公章。

(十六)备案机关的意见。这里没有填写。

填好之后，需要打印三份材料并提交。

1.河南医学对口升学考试培训+代报名；
山东春考考试培训+代报名；
2.主治医师、主管技师、主管护师、主管药师等中级职称考试代报名；
主要解决注册年限不够，无shebao，无规培，学分不够等问题；
护士资格证，医学检验，医学影像，康复治疗资格证考试代报名；
3、（中医临床）执业助理医师代报名；
4.医师/护士资格证首次注册，延期注册，过期激活；
5.医师执业范围变更或增加；
6.公立三甲医院进修证明。

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